jeudi 11 juin 2015

douleur et dsm-5

"Tout le monde vit des difficultés. Certaines personnes sont seulement meilleures pour le cacher que les autres*. » 

*edit au 12/06/2015 suite à une erreur d'interprétation

Ci dessous un article du JIM que je cite in extenso pour ceux qui ne sont pas inscrits à ce journal de médecine (sinon l'inscription est gratuite). En rouge, le passage que je pense être majeur dans l'article.

En gros: un grand professeur s'interroge sur le fait que les douleurs chroniques ou persistantes soient intégrées au DSM.


Le Professeur Joel Katz (exerçant à l’Université York de Toronto, au Canada) consacre un article au problème de la douleur chronique ou persistante qui ne paraît pas avoir de justification d’ordre adaptatif, contrairement à la douleur aiguë dont la finalité semble à l’évidence de prévenir le sujet d’une menace immédiate (brûlure, blessure, fracture…) ou d’une situation perturbée (maladie).
Cette présentation est faite dans la perspective du DSM-5 qui reconnaît ce problème sous le nom de « trouble somatoforme » ou « trouble à symptomatologie somatique » (Somatic Symptom Disorder, SSD). Cette affection est caractérisée par des symptômes d’ordre somatique (douleur, gêne fonctionnelle…) très pénibles, voire invalidants, une fixation psychique sur ce sujet (« pensées excessives et disproportionnées, sentiments et comportements à l’égard de ces symptômes »), et une persistance de ces troubles pendant « au moins six mois. » On admet que cette douleur chronique « ne répond pas aux traitements » antalgiques classiques et se prolonge au-delà des délais habituels de guérison d’une maladie susceptible de l’avoir suscitée. C’est une douleur « sans origine anatomique ou neurophysiologique apparente » que d’autres psychiatres (avant l’ère du DSM triomphant !) auraient pu étiqueter « hystériforme » ou « psychopathologique. »
On doit toutefois émettre une réserve sur la certitude absolue que ce type de douleur n’aurait aucun substrat physiologique. D’une part, même en récusant les conceptions psychanalytiques sur la somatisation analogue à un « langage du corps » (ou/et de l’inconscient), il est difficile d’imaginer un effet sans cause génératrice. D’autre part, on estime désormais que « de nombreuses douleurs médicalement inexpliquées impliquent une interaction entre les mécanismes neurophysiologiques périphériques et centraux devenus déficients. » En somme, cette douleur chronique aurait aussi une valeur d’alerte, bien que moins patente que dans le cas des douleurs aiguës.
Paradoxalement, alors que le DSM-5 se détache ici du discours analytique de manière abyssale, le Pr. Katz lui reproche toutefois de « surpsychologiser » (overpsychologize) les patients se plaignant de telles douleurs au longs cours. De plus, « la sensibilité et la spécificité » du DSM-5 lui paraissent « faibles » à ce propos, d’où le risque de « diagnostic erroné et de stigmates nuisibles. » Cette question est d’autant plus importante que la douleur est sans doute l’une des choses les mieux partagées chez les humains, comme le suggère l’acteur et chanteur américain Will Smith : « Ne sous-estime jamais la douleur d’une personne. Tout le monde vit des difficultés. Certaines personnes sont seulement meilleures pour le cacher que les autres. »
Dr Alain Cohen


Référence
Katz J et coll. : Chronic Pain, Psychopathology, and DSM-5 Somatic Symptom Disorder. Can J Psychiatry, 2015; 60: 160–167.

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